【障害年金】人工関節・人工骨頭を挿入置換された皆さまへ【社労士が解説】

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【障害年金】人工関節・人工骨頭を挿入置換された皆さまへ【社労士が解説】

人工関節・人工骨頭を挿入置換された皆さまへ

このページでは、人工関節や人工骨頭の挿入・置換手術を受けられた方について障害年金の対象となるかどうか、解説したいと思います。

障害年金制度について

障害年金とは国の公的給付の１つで、原則20歳から64歳までの方について、以下の３つの要件をすべて満たす場合に受給することができます。
① 発症（負傷）してから最初に医療機関を受診した日（初診日）が証明できること
② 初診日までの年金保険料未納期間が一定以下であること
③ 一定の障害の状態にある（障害等級に該当する）と認められること

なお、障害年金は一部の例外（※１）を除き、収入とは無関係に受給できます。また、障害等級の審査において就労状況も考慮されますが、就労しているからといってただちに障害年金が対象外になる・・・というわけではありません。

（※１）20歳前の年金未加入であった時期に初診日がある場合、所得制限があります。

以下の解説もご参考のうえ、ご自身が対象となるかどうかにつきましては無料相談を実施しておりますので、お気軽にご相談ください。

人工関節・人工骨頭で障害年金を申請する際のポイント

障害等級の認定について

人工関節や人工骨頭を挿入・置換されている場合、障害年金における障害等級は原則として「3級」と認定されます。
（身体障害者手帳における障害等級とは異なりますので、ご注意ください。）

ここで注意が必要な点として、３級の障害で年金が受給できるのは初診日時点で厚生年金や共済年金に加入されていた方のみとなります。

ただし、以下の場合であれば初診日時点で厚生年金や共済年金に加入されていなくても対象となる可能性があります。

① 初診日以後に長期間の未受診期間があり、再度受診した時点では厚生年金や共済年金に加入している場合
初診日以後、長期間にわたって医療機関を受診することなく通常の日常生活を送ることができていたと認められた場合、この間は医学的に症状が継続していたとしても社会的には症状が治っている（「社会的治癒」の状態にある）ものとみなし、再発して受診した日を初診日と認定するという特例措置があります。

例としては幼少期に先天性臼蓋形成不全や股関節脱臼を指摘されて骨切り術を受け、その後は長期間にわたって医療機関を受診することなく通常の生活を送っていた方が変形性股関節症による痛みを訴えてふたたび医療機関を受診し、関節症の進行に伴って最終的に人工関節の置換に至ったケースが挙げられます。

このような場合で、再度受診した日において厚生年金や共済年金に加入されていたのであれば、人工関節・人工骨頭を挿入・置換されたことにより障害年金を受給できる可能性がありますが、「社会的治癒」は無条件で認められるものではなく、相応の資料や根拠を準備しなければならない点に注意が必要です。

② 障害等級が2級以上と認められる場合
上のとおり人工関節や人工骨頭を挿入・置換された場合には原則として障害等級は3級に認定されますが、以下の場合には障害２級と認定され、初診日時点で厚生年金や共済年金に加入されていない方でも受給できる可能性があります。

＜関節障害によって障害2級と認められるケース＞
(1)片腕または片足の3大関節のうち2関節が　①不良肢位で強直　②筋力半減かつ可動域半減　③筋力著減または消失　のいずれかに該当するケース
(2)両腕または両足の３大関節のうちそれぞれ１関節が　①不良肢位で強直　②筋力半減かつ可動域半減　③筋力著減または消失　のいずれかに該当するケース
(3)片足の１関節のみの障害であっても、たとえば膝関節が100度屈曲位で強直している場合などでその足を全く歩行に用いることができないケース

初診日の認定について

上で述べたように、障害年金を受給するためには初診日を立証できなければなりません。また、人工関節や人工骨頭を挿入・置換されたことにより障害年金を申請する場合、原則として初診日時点で厚生年金や共済年金に加入していなければなりません。

ただ、人工関節については耐用年数を考慮して手術をなるべく遅らせる措置が取られることが多く、手術を受けられた時点で初診日から長期間を経ているケースが一般的です。このような場合、カルテが現存していない・医療機関が統廃合されている等の理由から初診日の立証に苦労することが多々あります。

加えて、前項で述べたように幼少期に初診日があり、その後長期間の未受診期間を経て再度受診した場合では、「社会的治癒」に該当する可能性を検討する必要があります。

このように、初診日の立証や特定には専門的な知識や実務経験が必要となり、この点で苦労される方も数多くいらっしゃいますので、まずは専門家への相談をお勧めいたします。

障害年金の請求時期と診断書について

障害年金は原則として、初診日から1年6か月を経なければ請求することができません。

ただし、人工関節や人工骨頭については例外的に「挿入・置換した日」以後であれば、初診日から1年6か月を経ていなくても請求できるという特例があります。

障害年金を遡って申請する場合も同様で、初診日から1年6か月経過前に挿入・置換されている場合、その日に遡って申請することが可能です。

また、遡って障害年金を申請する場合、通常であれば遡った時点と現時点の2枚の診断書が必要となりますが、現時点の診断書で人工関節や人工骨頭の挿入・置換日が確認できれば、診断書は現時点の1枚のみで申請することができます。

このように人工関節や人工骨頭で申請する場合の特例措置を知らないまま申請してしまいますと受給期間や診断書費用の点で損をしてしまいますので、注意が必要となります。

まとめ

人工関節や人工骨頭を挿入・置換されたことによる障害年金の請求のポイントは、以下の通りです。
・障害等級は原則３級。ただし、2級以上に認定されるケースもあり。
・初診日時点で厚生年金や共済年金に加入していることが原則。ただし「社会的治癒」が認められた場合や、障害2級以上に該当する場合は除く。
・「挿入・置換した日」以後であれば申請はいつでも可能。遡って申請する場合にも特例あり。